De WHIG is al jaren betrokken bij de FM training in de Kenya Moi University in Eldoret. Afgelopen februari bezocht Mathot het land voor een seminar in palliatieve zorg. Lees hier zijn ervaringen.
VERSLAG SEMINAR PALLIATIVE CARE, WEBUYE, 8- 11 FEBRUARI 2016
Uitnodiging
Eind november vorig jaar ontving ik van Laktabai de volgende e-mail:
Dear Fons,
Greetings from Eldoret. I hope you are well. We are planning to conduct a palliative care course for the registrars in Webuye from 8th to 10th February. Just in case there is a possibility of you to participate, we would be very glad. Regards, Jeremiah Laktabai
Met Laktabai heb ik altijd goed contact gehad over Palliative Care. In 2011 gaven we samen les tijdens het Baringo Seminar. Een jaar later doneerde mijn hospitium in Vleuten € 3000,= om in Webuye een verpleegkundige op te leiden en een unit voor palliatieve zorg te starten. En de timing voor deze nascholing nu had niet beter kunnen zijn: de eerste week van februari zit ik in mijn voormalige tropenziekenhuis in Rubya (Tanzania) om een 5-daags seminar te geven voor de staf van het ziekenhuis. Samen met docenten uit Oeganda van het instituut Hospice Africa Uganda. Het sluit dus mooi aan. Ik antwoord dat ik beschikbaar ben. Maar Afrika zou Afrika niet zijn als het toch weer niet even anders gaat, want op 11 januari dit jaar mailt Laktabai:
Dear Fons, Thanks for the communication. Unfortunately I will be away in Belgium during the week of the course. We will work out the logistics with Dr Chege.
Laktabai zal er dus zelf niet zijn, maar dit is een kans om het contact met het Head of the Department, Patrick Chege, weer eens onbevooroordeeld aan te gaan en te verstevigen. Wat ook gelukt is.
Voorbereiding
Bij de Family Medicine opleiding in Eldoret blijken nogal wat Amerikanen te zijn betrokken. Zo ook voor dit gedeelte over Palliative Care. Mijn mede-docent is Prof. Peter Kussin, longarts, van Duke University in de V.S. Hij heeft veel ervaring in de palliatieve zorg en ook in onderwijsgeven. Dan is er nog Daria Szkwarko (van origine Oekraïense) een family physician uit Massachusetts, die een jaar lang aan de opleiding in Webuye is verbonden. Verder doet mee de verpleegkundige van de PC unit: Naseem Mohammed. Per e-mail wisselen we onderwerpen en ideeën uit en denken na over verschillende onderwijsvormen.
Maandag 8 februari
De bedoeling was om zondag reeds in Webuye aan te komen, maar door mijn verlate vliegtuig uit Nairobi durfden we in het donker niet meer te gaan rijden. Te gevaarlijk volgens mijn Amerikaanse collega. Zo stormden we dus maandagmorgen 8.45, nadat we rond 6.30 uit Eldoret vertrokken waren, de conferentiekamer (nou ja, een vertrek met witte plastic tuinstoelen) binnen. We zijn te gast in een gebouw van Ampath achter Webuye County Hospital. Er zijn ruim 20 aanwezigen, waaronder alle elf registrars die nu in opleiding zijn: 4 eerste jaars, 2 tweede jaars, 1 derde jaars en 4 vierde jaar. Chege doet de aftrap. Hij maakt een ontspannen indruk. Webuye is nog het enige opleidingsziekenhuis. Voor de vakgroep is dit veel overzichtelijker en de registrars vormen een hechte eenheid. Gelukkig heb ik in Rubya al de pre-test gekopieerd en kunnen we meteen aan de slag. Daarna volgt een interactief programma over eigen ervaringen, binnen de familie- of vriendenkring, met palliatieve zorg. Hoe ging het? Wat waren de symptomen? Wat kon beter?
James Akiruga (uit mijn groep van 2006) vertelt een indrukwekkend, persoonlijk verhaal over het overlijden van zijn jongste zus met een Burkitt Lymphoma. Er was op den duur geen geld meer voor chemotherapie. “The last 2 months were horribel”. Tijdens de koffiepauze neemt de verpleegkundige Naseem Mohammed mij mee naar haar nieuwe spreekkamer, gebouwd en ingericht met geld van het hospitium Vleuten. Het is eigenlijk een deel van de blind eindigende gang bij de Röntgenafdeling. Een nette spreekkamer met onderzoekbank, boeken en een palliatieve kit. Er is voor het palliatieve programma administratieve ondersteuning vanuit Webuye Hospital en een team bespreekt wekelijks de patiënten. Na de koffie mag ik doorgaan met een uitgebreide introductie over Palliative Care, symptomen en een casusbespreking.
Het Peter Manschot Fonds heeft voor de logistieke voorzieningen (koffie/thee, maaltijden en andere kosten) KES 40.000 gereserveerd. Omgerekend € 370,= In de middagpauze brengt Chege mij even naar de bank om bij Barclays geld uit de muur te halen. Boter bij de vis. Hij is er blij mee en kan zo de kok en het personeel betalen. Hij is overigens erg relaxt. De opleiding is minder ingewikkeld sinds alles in Webuye geconcentreerd is. Ook hebben Laktabai en hij zich verzekerd van Amerikaanse steun bij het onderwijs. Ray Downing is in zijn laatste dagen en gaat dit jaar met pensioen. Over wat Chege nog van Nederland verwacht is hij voorzichtig. Hij heeft het gedoe rond het contract over het 100 FP op z’n zachts gezegd als heel lastig ervaren. Wij komen tot de voorlopige conclusie dat een bijdrage aan het onderwijs vanuit Nederland alleen nog maar op uitdrukkelijk verzoek zal plaatsvinden. Hij is er trots op dat er nu in totaal 30 family physicians zijn afgestudeerd in Eldoret. Sinds vorig jaar zijn er 5 opleidingen FM in Kenia (Moi, Aga Khan, Kenyatta, Kabarak en Masseno) met in totaal zo’n 30 registrars. Als faculty aan deze nieuwe opleidingen zijn oud-studenten van Eldoret verbonden: Thigiti aan Kenyatta en Omondi in Masseno. Als Head of the Department van de eerste en oudste huisartsopleiding in Kenia voelt Chege zich terecht belangrijk.
Na een ugali-bananen-kip lunch is mijn Amerikaanse collega Peter Kussin aan de beurt. Hij gaat uitvoerig in op het symptoom dyspneu en hoe dit te behandelen. Dyspneu komt bij 70% van de mensen voor gedurende de laatste 6 weken. Naast allerlei andere maatregelen blijft een getitreerd dosis morfine de standaard behandeling. Hier is men het over de hele wereld over eens. Samen met Peter Kussin logeer ik in Park Villa Hotel voor nog geen € 30 per dag, inclusief avondeten. We hebben interessante discussies tijdens onze White Cap Lager biertjes en het eten. Ik krijg te horen dat hij nu 23 jaar aan de Duke University verbonden is. Sinds 3 jaar komt hij 2 x 2 maanden per jaar naar Kenya om in Moi Teaching and Referral Hospital op de IC te werken en onderwijs te geven. Hij verblijft dan in het Indiana House in Eldoret, waar nog zo’n 20 Amerikanen zitten.
Dinsdag 9 februari
We beginnen met een patiënte. Sarah Mukanda, een 54- jarige verpleegkundige, vertelt haar verhaal als mammacarcinoom survivor. Zij moest zelf haar eigen weg vinden. Onderging uiteindelijk in 2008 een mastectomie en daarna 6 chemokuren. Die laatste kreeg ze alleen maar als ze eerst betaalde. Daarvoor moest steeds de rest van de familie gemobiliseerd worden. Zij vertelt hoe ze nu steun ondervindt vanuit de palliatieve unit hier in Webuye. Er komen veel vragen van de registrars. Hoe staat het eigenlijk met de oncologische zorg in Kenia? De officiële getallen geven aan dat amper 20% een reguliere behandeling krijgt. Interessant is ook de discussie over de mogelijke positie van de family physician in een dergelijk verhaal. Deze zou de coördinerende rol moeten kunnen spelen.
Na de koffiepauze mag ik verder met pain assessment and management. En dan barst de discussie los over morfine. De vooroordelen: verslavend, ademdepressie, versnelt de dood. Genoeg stof dus. Het blijkt dat de enige vorm van morfine die in Webuye voorhanden is die van liquid morphine in een 10mg/ml dosering. Mijn commentaar is dat dit wel een zeer hoge concentratie is. In Oeganda hebben ze oplossingen met 1, 5 of 10 mg/ml, al naargelang de dosering die iemand moet nemen. In de pharmacy krijg ik na afloop de fles met morfinedrank te zien en ook het blik met morfine poeder.
‘s Middags mag Peter Kussin ons onderhouden over zijn geliefde onderwerp “Inpatient palliative care”. Hiermee bedoelt hij dat het gesprek over een naderend einde ook in het ziekenhuis moet kunnen plaats vinden. Juist bij zijn werk op de IC wordt hij te vaak geconfronteerd met de ontkenning van de dood en het doorgaan met zinloze behandeling. Hij pleit voor wat hij noemt een gepland palliatief consult. Past helemaal binnen ons Nederlandse denkpatroon “Niet alles wat kan, hoeft”. In Amerika is men nog niet zover. En ook in Kenia is het geen gewoonte om over een slechte afloop te spreken.
Aansluitend mag ik een presentatie geven over culturele verschillen, met name als het gaat om ongeneeslijke ziekten. De witch-doctor komt ter sprake en allerlei verschillende rituelen rondom dood en begrafenis. Zo wordt een overleden vader begraven met het gezicht naar de hut, zodat hij met zijn geest de achterblijvenden kan beschermen.
Woensdag 10 februari
De ochtend zijn we bezig met Breaking Bad News. Slechte en goed voorbeelden worden gegeven en natuurlijk volgen er rollenspelen. Een van de leermethoden die ze het liefst gebruiken. Er wordt veel gelachen, maar daardoor juist veel geleerd. Tussen de middag worden er foto’s gemaakt van de groep omdat Peter Kussin na de lunch al weer vertrekt naar Eldoret.
De patiënt van die middag is Sebastian Etemesi, een 65-jarige gepensioneerde onderwijzer. Hij is ernstig vermagerd en verzwakt en is door een van de registrars met een auto uit het naburige dorp opgehaald. In 2013 is bij hem blaascarcinoom vastgesteld. Opereren behoorde niet tot de mogelijkheden. Sindsdien is hij onder begeleiding van het palliatieve team. Voor de pijn gebruikt hij morfine 5 mg. om de vier uur en ’s avonds een dubbele dosis voor de nacht. Hij heeft een catheter. Zijn oudste zoon is meegekomen. Dat is altijd degene die de meeste verantwoording draagt en nogal eens de diagnose eerder (of uitsluitend) te horen krijgt. Onze patiënt is het tegendeel van het ontkennende type. Hij onderwijst wijze lessen. “Je moet accepteren dat je kanker hebt.” “There is no way out”. Ook geeft hij het advies om medicatie op de juiste tijd in te nemen. Hij is goed geïnstrueerd door het palliatieve team. De discussie met de registrars gaat vooral over het probleem van acceptatie en waarom vaak de patiënt zelf de diagnose niet wil of (van de familie) niet mag horen. Hoe moet je dan verder? Tot slot wordt er nog een geldinzameling gehouden. Zoals alles in Kenia is ook een dergelijk optreden blijkbaar business. Het voelt wel wat gênant.
Tot slot van de middag volgen de post-toets en de evaluatie. De cursus wordt hoog gewaardeerd met een 8 tot 9.
Die avond zijn we te gast bij drie vrouwelijke Amerikaanse collega’s die voor kortere of langere tijd onderwijs geven in Webuye. Ook Ray en Janice schuiven aan.
Slotfeest en laatste dag
De volgende dag staat research op het programma. Dit wordt gegeven door de Amerikanen, Chege (over IREC, het Institutional Research and Etics Committee) en Akiruga (het doen van onderzoek). Voor mij wat tijd om verslagen te maken. ’s Avonds gaan we met de hele groep ergens eten. Er is Tusker bier en er wordt op z’n Afrikaans gedanst. Ik heb Chege nog nooit zo ontspannen gezien. Hij vertelt mij dat hij de oudste zoon is uit een groot gezin en dat hij thuis “the big Chege” wordt genoemd. Op vrijdag rijdt ik terug naar Eldoret en bezoek onderweg het Kimbilio Hospice bij Kipkaren River ten westen van Eldoret. Het telt 24 bedden en is een van de weinige hospices in Kenia waar patiënten intern verblijven. We krijgen een rondleiding. Het toegewijde werk wat de verzorgenden hier doen omschrijven ze zelf als: “ It is our hands, words and listening that so often restores dignity and honours the lives of the guests.” Een mooiere samenvatting van palliatieve zorg is niet te geven. Boordevol indrukken vlieg ik via Narobi die nacht terug naar Nederland.
Fons Mathot
26 februari 2016