17-11 hield de Wereldgezondheidsorganisatie in Dublin de vierde mondiale Human Resources for Health-conferentie. Duizend experts kwamen er bijeen om te spreken over een crisis die de internationale gemeenschap de komende tijd voor een grote uitdaging stelt: voor de groeiende en vergrijzende bevolking zijn er te weinig dokters, verpleegkundigen en vroedvrouwen beschikbaar. 20-11 stond Amsterdam ook even in het teken van datzelfde thema. Een aantal Afrikaanse experts maakte daar vanuit Dublin een tussenstop, om zich op het Koninklijk Instituut voor de Tropen samen met het 100-koppige publiek te buigen over de vraag: hoe lossen we het wereldwijde tekort aan artsen, verpleegkundigen en verloskundigen op?
Cijfers
Allereerst noemt debatleider Petra Stienen nog eens de cijfers op – want die liegen er niet om. Er zijn 14 gezondheidswerkers op 10.000 inwoners in Sub Sahara Afrika en 25 in Zuidoost Azië. Terwijl er 45 nodig zijn, volgens de WHO, om de Sustainable Development Goals te behalen. In 2035 moeten er 40 tot 50 miljoen gezondheidswerkers extra getraind zijn. Desalniettemin wordt er voor dat jaar al een wereldwijd tekort voorspeld van 12,9 miljoen. Een vrij urgente situatie dus. Het lijkt een open deur, maar om toch maar bij de ‘basics’ te beginnen: waarom is dit erg? Met andere woorden, waarom zijn gezondheidswerkers nodig? De vraag wordt gesteld aan Marjolein Dieleman, onderzoeker aan de Vrije Universiteit en het KIT. Uiteraard zijn gezondheidswerkers nodig om zieke mensen beter te maken. Zonder zorgpersoneel is er immers niemand om zieken beter te maken, of om te voorkomen dat gezonde mensen ziek worden. Maar er is ook nog een economisch argument, vertelt Dieleman. 58,5 miljoen mensen werken er in de gezondheidssector in OECD-landen: dat is 11 % van de beroepsbevolking. En het is daarbij ook nog eens een banenmotor voor vrouwen: 64 % van het personeel is vrouw.
Dokter naast je huis
Dieleman noemt daarnaast een aantal oplossingen. Via publiek-private partnerschappen kunnen dokteren bijvoorbeeld medische apparatuur krijgen, en worden getraind. Er is ook een belangrijke rol voor ngo’s, die de regering ter verantwoording moeten houden om genoeg geld in de zorg te steken. Een mensenrechtenbenadering is nodig, om ervoor te zorgen dat het beroep van een verpleger leuk blijft – en dat ze niet seksueel worden lastiggevallen of direct een burnout krijgen vanwege de werkdruk. En taakverschuiving van taken naar lager geschoold personeel is een belangrijke oplossing. Natuurlijk wil iedereen het liefst door het meest gekwalificeerd kader behandeld worden, maar hier kan communicatie een rol spelen, denkt Dieleman. ‘We kunnen niet allemaal een dokter naast huis hebben.’
Urgentie
Met trots werd vervolgens het All African Panel gepresenteerd: Amanda Banda uit Malawi, lobbyiste op het gebied van human resources for health, met als standplaats Zuid-Afrika waar ze voor Artsen zonder Grenzen België werkt; Abenet Birhanu, die begon als verloskundige en verpleger in de rurale gebieden in Ethiopië, en vervolgens directeur van AMREF werd in Oeganda; Mustapha Gidado, die via een baan als dokter en werkzaam bij het ministerie van gezondheidszorg in Nigeria, directeur werd van Challenge-TB, het door KNCV Tuberculose Fonds geleide tbc-bestrijdingsproject in 22 landen, en Andrew Ngugi, programmamanger Gezondheid voor Cordaid in Zuid-Soedan. Ook werd het podium gegeven aan Francis Omaswa, directeur en mede-oprichter van het African Center for Global Health and Social Transformation (ACHEST), die zijn carrière begon als hartchirurg en daarna onder meer bij het Oegandese Ministerie voor Gezondheid en de WHO werkte, en Paul Bossyns, opgeleid als medisch dokter en al twintig jaar in diverse landen werkzaam voor de Belgian Technical Cooperation (BTC). Het panel somt de problemen nog eens op: een concentratie van zorgpersoneel in de steden, een gebrekkige mix aan vaardigheden van het zorgpersoneel, te weinig motivatie, te weinig materiaal voor het zorgpersoneel, en niet voldoende opleidingen. Maar Gidado wil liever niet nòg eens alle problemen opsommen, want, zo zegt hij: ‘Het verhaal is niet nieuw. Dat er een tekort is, weten we al heel lang. Dus wat is wèl nieuw? Dat, ondanks de aanwezigheid van kennis en de Sustainable Development Goals, er geen opvolging is en geen politieke wil.’ Daarop volgt een zeer inhoudelijke discussie, die een heleboel kanten opgaat, maar niettemin in een aantal thema’s is onder te verdelen:
Migratie, een natuurlijk gegeven
Gidado, die zelf gemigreerd is en nu in Den Haag werkt, waagt het te betwijfelen of er überhaupt wel een tekort aan zorgpersoneel is. ‘Sub Sahara Afrika heeft de hoogste ziektelast, maar creëert arbeiders voor op de wereldmarkt, voor landen als het Verenigd Koninkrijk. Dat land heeft genoeg capaciteit, maar geen plannen voor het opleiden van hun eigen beroepsgroep. En dus halen ze het uit Afrika.’ Enige verwarring ontstaat er vervolgens of er nu wel of geen tekort aan goed opgeleid zorgpersoneel is. De conclusie is dat er in sommige landen inderdaad te weinig aanbod is van goed opgeleid personeel, en dat in andere landen dat aanbod er wel is, maar het systeem hen niet kan absorberen – en dus zoeken de artsen of verpleegkundigen hun heil elders. Banda brengt de menselijke factor in. ‘Zorgmedewerkers willen een huis, ze willen elektriciteit, goede wegen, kinderen die naar school kunnen gaan. En als ze hun werk doen, willen ze genoeg medicijnen hebben om te kunnen geven. Ze worden gefrustreerd, niets werkt. Ze willen supervisie, en erkenning. Dat krijgen ze niet.’ ‘Migratie is een natuurlijk gegeven’, vindt Berhanu. ‘Het is niet iets wat we kunnen stoppen – het is een mensenrechtenissue. Maar wat we wèl kunnen doen, is politieke hervormingen doorvoeren zodat we gezondheidspersoneel krijgen die graag in eigen land willen blijven.’ ‘Waarom’, vraagt Francis Omaswa zich af, ‘draagt Nederland niet bij aan een pool met van Zuidelijke zorgpersoneel die door Noordelijke landen worden getraind? Een pool die wereldwijd inzetbaar is en naar Nederland toe kan komen als er hier tekorten zijn. De VS, Japan en Noorwegen dragen hier al aan bij. Nederland zou hier ook in moeten investeren.’
- De pro’s en cons van lokale gezondheidswerkers
Voor Berhanu is het duidelijk: lokale gezondheidswerkers zijn een oplossing voor een heleboel problemen. Lokale gezondheidswerkers worden niet formeel getraind zoals bijvoorbeeld verpleegkundigen, maar ontvangen een korte training en bieden hele basale zorg in de gemeenschap. Berhanu: ‘In Ethiopië zijn 38.000 lokale gezondheidswerkers een jaar lang getraind, en 34.000 daarvan zijn nu aan het werk. 98 % van de Ethiopische bevolking heeft nu toegang tot gezondheidszorg. Ethiopië heeft MDG vijf tegen kindersterfte gehaald, en het MDG tegen hiv/aids, via het ronddelen van condooms en door voorlichting te geven. 60 % van onze ziektes zijn overdraagbaar en via gezondheidswerkers en voorlichting op gemeenschapsniveau, kunnen we een heleboel oplossen.’ Maar niet iedereen ziet in die kortgetrainde gezondheidswerkers een heilige graal. De meeste panelleden zijn uitermate kritisch op deze benadering. Gidado: ‘Gezondheidswerkers zijn zeker een optie. Maar ze kunnen geschoold personeel nooit vervangen. We moeten niet voor de mindere oplossing gaan, omdat het een snelle oplossing is. Als het passend wordt gebruikt voor een specifiek doel, en als het goed gereguleerd is en er supervisie is, dan is het een goede oplossing – maar wel een die complementair is. We moeten het niet gebruiken als een excuus om niet in te zetten op geschoold personeel.’ Banda doet er nog een schepje bovenop: ‘Ik weiger te accepteren dat ik in mijn hele leven alleen maar een lokale gezondheidswerker kan zien, omdat ik toevallig uit Afrika kom.’ Paul Bossyns, op zijn beurt, maakt korte metten met lokale gezondheidswerkers. Er is geen bewijs, zegt hij resoluut. ‘Ik werk dertig jaar op dit thema, en ik heb nog nooit impact gezien van gezondheidswerkers. In Ethiopië heeft 98 % van de mensen toegang tot zorg. Maar wat voor zorg? Daar horen vast geen behandelingen voor longontstekingen of keizersnedes bij. Preventieve zorg, dat misschien wel.’ Hij kijkt zorgelijk. ‘In Burkina Faso worden 17.000 gezondheidswerkers getraind, die 20 tot 30 euro per maand krijgen betaald. Vervolgens worden ze na drie jaar weer vervangen omdat ze een burn-out hebben gekregen. Dat is dus een grote druk op het gezondheidsbudget, dat ook ergens anders in gestoken had kunnen worden.’ Francis Omaswa wijst er daarbij op dat de successen van Ethiopië niet alleen aan gezondheidswerkers te danken zijn. Want in diezelfde tijd, kwamen er ook tien keer zoveel artsen bij.
- De verantwoordelijkheid van nationale regeringen..
Dat Ethiopië zoveel succes heeft behaald, is volgens Omaswa vooral te danken aan een sterke regering. ‘Voor echte verbetering op systeemniveau, zijn sterke professionele groepen nodig, en sterke regeringen. Regeringen die leiderschap tonen. En kunnen plannen’, aldus Omaswa. Wat houdt politici dan tegen om dat te doen? Gidado denkt een verklaring te hebben: ‘Politici houden meer van fysieke dingen. Gebouwen, goederen – snelle dingen. Personeel is een lange termijn ontwikkeling, en je krijgt er zelf geen credits voor. Die krijgen je opvolgers pas. En de meesten van ons zijn er niet erg goed in om contact te zoeken met politici en onze wensen kenbaar te maken.’
- … en de verantwoordelijkheid van de donorgemeenschap
Nationale regeringen zijn dan misschien wel het belangrijkst, niettemin meent Banda dat we het samen moeten doen. Banda: ‘De duurzame ontwikkelingsdoelen zijn een mondiale agenda. Dus het westen moet ons helpen; het is een gedeelde agenda. Sommigen zeggen, Afrikaanse landen moeten het zelf doen. Maar het is maar beperkt wat we kunnen doen. Het westen zegt: jullie moeten bezuinigen op je budgetten. En tegelijkertijd zeggen ze, investeer in gezondheidszorg.’ Maar hulp moet dan wel op een juiste manier worden gegeven. Gidado meent dat zolang de hulp in projecten wordt gegeven, en ‘verticaal’ (dat wil zeggen, per ziekte), de hulpsector voor hetzelfde schaarse gezondheidspersoneel strijdt als de publieke sectoren. ‘Het is een zeer competitief milieu. Op deze manier halen we de meest vaardige mensen weg van het publieke systeem naar onze eigen kleine projectjes. Dat is de nationale braindrain die er plaatsvindt. Vandaag is het polio, morgen malaria, dan tuberculose. Is er niet iemand die Personeel als project kan nemen?’ Berhanu brengt daarbij in dat de meeste Afrikaanse regeringen minder geld in de gezondheidssector investeerden vergeleken met de buitenlandse hulp die aan zorg werd besteed. Die fungability van hulp is dus een probleem. Toch kan hulp bijdragen, meent hij. ‘In Ethiopië ondersteunden de meeste donoren de training van lokale gezondheidswerkers, en dat was heel succesvol.’
- Ambulances alleen voor zwangere vrouwen
Kritiek is er vooral op de neiging om thematisch in te zetten op sexy ziektes, in plaats van in te zetten op het hele gezondheidssysteem. Banda: ‘Meer en meer donoren hebben zich teruggetrokken om het hele gezondheidssysteem te verbeteren. Het Verenigd Koninkrijk en Nederland kijken alleen naar SRGR, en kijken naar de leuke interventies, maar vergeten dat ze gezondheidssystemen nodig hebben.’ Dat leidt soms tot cynische situaties, heeft Bossyns gezien in het veld. ‘Er is alleen zorg voor kinderen onder de zes en voor zwangere vrouwen. Moeders laten hun kinderen voor onder de vijf doorgaan, en zeggen voor de grap: mijn kinderen zijn al vijf jaar onder de vijf. Ik heb ambulances gezien die alleen maar rijden voor zwangere rouwen, en klinieken voor verloskundige hulp daar waar er een algemeen ziekenhuis zou moeten zijn.’ Om echt een systeem op te tuigen moet de primaire ontvanger van hulp de regering zijn, vindt Omaswa. ‘In de Parijs Verklaring inzake de Effectiviteit van Hulp werd Oeganda aangehaald als goed voorbeeld. Omdat we begrotingssteun krijgen. De regering gebruikte dat geld voor overeengekomen prioriteiten. Nu slaan we die regering over, en werken we direct met ngo’s. Maar de taak van ngo’s is om de regering te inspireren en hen verantwoordelijk te houden. Zo werkt het in jullie landen. En zo willen wij het ook.’
- Parlementaire invloed
Ondanks dat het Nederlandse Ministerie van Buitenlandse Zaken in een vorig artikel te kennen gaf dat het tekort aan zorgpersoneel wel degelijk op hun radar staat, was er geen afgevaardigde aanwezig – iets dat algemeen werd betreurd. De hoop was daarom gevestigd op Corinne Ellemeet, Kamerlid voor GroenLinks met onder meer zorg in haar portefeuille. Ze adopteerde onlangs SDG3, via de ‘Building Change’ campagne van de Foundation Max van der Stoel, Partos en Woord en Daad, waarbij Kamerleden en SDG adopteren.
Van de Nederlandse zorgsituatie weet ze alles – over het tekort aan zorgpersoneel, de bureaucratie, de stakingen – maar vandaag hoort ze de internationale paralellen. Die internationale focus, zo zegt ze, wil ze ook in de toekomst meenemen naar de Kamerdebatten. Dat bewustzijn is niet overbodig, omdat ze in de toekomst wellicht moet gaan kijken naar de mogelijkheden om uit het buitenland mensen te werven.
- Dream, dream, dream, dream
Aan het einde van de bijeenkomst, mogen de panelleden van Petra Stienen dromen van een ideaal gezondheidssysteem. De panelleden blijven vrij nuchter als ze elementen noemen zoals universele toegang, genoeg personeel en materieel, continuïteit, zorg dat is aangepast aan de context en zorg via de mobiele telefoon. Banda eindigt met een persoonlijk verhaal. Voor haar drukt het verhaal van een vrouw uit Lesotho de noodzaak van universele toegang tot gezondheidszorg uit. ‘Ze had drie kinderen, en woonde ver van een rurale kliniek vandaan. Haar keuze was: òf een dag lopen naar de kliniek en haar kinderen alleen laten, òf haar kinderen voeden, maar dan niet naar de kliniek lopen. Waar moet ik prioriteit aangeven, vroeg ze zich af. Zij zou zelf niet op zoek moeten gaan naar gezondheidszorg, maar het gezondheidssysteem zou haar moeten vinden.’