Huisartsgeneeskunde op de BES-eilanden: laveren op het snijvlak van diverse gezondheidssystemen

Het kleine Bonaire, de B van de ABC eilanden, is op 10 oktober 2010 overgegaan van de Nederlandse Antillen naar de status van bijzondere gemeente van Nederland. Daardoor valt Bonaire officieel onder de Nederlandse wet- en regelgeving. De Nederlandse overheid heeft samen met het lokale bestuur, de gezaghebber en eilandsraad (burgemeester en wethouder), besloten het gelijktrekken van de voorheen van kracht zijnde Antilliaanse wet- en regelgeving met die van Europees Nederland geleidelijk te doen plaatsvinden. Vanwege het direct van kracht worden van de Zorgverzekeringswet en de aanspraken die daaruit volgen, stond de Nederlandse overheid voor een tour de force om het gezondheidszorgsysteem te hervormen naar Nederlands model; de huisarts als poortwachter met medisch specialistische zorg vanuit het kleine ziekenhuis Fundashon Mariadal in de hoofdstad Kralendijk. Met de toenmalige academische ziekenhuizen VUmc en AMC, nu Amsterdam UMC, is een samenwerking aangegaan voor de invulling van de noodzakelijke medisch specialismen.  Met medisch specialistische centra in Colombia, Aruba en later Curaçao zijn contracten afgesloten voor de zorgverlening die niet geleverd kan worden op Bonaire zoals o.a. interventie cardiologie. 

De rol van de eerstelijnsartsen is hierdoor flink veranderd. De aanvankelijk verantwoordelijkheid voor de zorgverlening vanuit de eerstelijnspraktijken en opnames in het kleine ziekenhuis tot aan medische uitzending in geval dat geïndiceerd was, werd teruggebracht naar de zorgverlening in de eerste lijn; voor een aantal van de artsen een teruggang in status. Daarbij werd van de voor het grootste deel niet als huisarts opgeleide artsen, verwacht dat zij de huisartsgeneeskunde gingen uitvoeren naar Nederlandse maatstaf en richtlijnen. Een inmiddels door de staf en opleiders van de Huisartsopleiding AMC uitgevoerd 4 jarig scholingsprogramma moest de artsen hierin ondersteunen en was voorwaarde voor de ontheffing om op Bonaire de huisartsenzorg te kunnen blijven uitoefenen. Hoe werkt dat nu in de praktijk; het Nederlandse zorgsysteem en richtlijnen op een eiland midden in de invloedsferen van zorgsystemen uit omringende landen in Latijns-Amerika en de Verenigde Staten?

Tijdens de uitvoering van het scholingsprogramma heb ik,  Kees van der Post, in maart 2019 besloten de huisartspraktijk in Badhoevedorp en mijn baan bij Huisartsopleiding Nederland in te ruilen voor een baan als huisarts in Centro Medical Central, onderdeel van Bonaire Medisch Centrum te Kralendijk, Bonaire. Een stap naar een multiculturele praktijk met een Papiamento, Spaans, Engels en Nederlands sprekende populatie. 

Tekstvak: “ Mijn zoontje heeft nu al 5 dagen hoge koorts en lijkt wat benauwd”. Het kind blijkt flink kortademig te zijn waarschijnlijk t.g.v. dubbelzijdige pneumonie en wordt opgenomen in het ziekenhuis. “ misschien heb ik nu toch wat lang gewacht” verzucht de Nederlandse moeder. 

“ Ik kom voor een echo van de heupen van mijn zoontje”. Bij lichamelijk onderzoek vindt ik hiervoor geen indicatie. De moeder is het duidelijk niet met mij eens. “In Colombia worden alle pasgeborenen met een echo onderzocht op heupafwijkingen”. 

“ Geen antibiotica?!” De Amerikaanse moeder kijkt me zeer verbaasd aan. Haar dochter heeft toch een schaafwond buiten opgelopen; “dat gaat toch ontsteken! Mevrouw laat een rijk gevulde tas zien met daarin allerlei medicijnen waaronder diverse soorten antibiotica.

“Ik wil graag deze medicijnen die ik in Dominicaanse Republiek van de specialist heb gekregen. Sindsdien heb ik geen last meer van nierstenen”. Het medicijn blijkt een volstrekt onbekende samenstelling van allerlei medicijnen met kruidenextracten. Niet leverbaar hier.

Als Nederlandse huisarts ben ik gewend om in de dagelijkse praktijk mijn handelen te baseren op wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen zoals de NHG- standaarden. Dat Evidence-based medicine (EBM) meer is dan medisch handelen volgens het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, is ook in Nederland al enige tijd onderwerp van discussie en herbezinning. In de oorspronkelijke definitie van David Sacket is EBM het integreren in de patiëntenzorg van de klinische ervaring van de medicus, de verwachtingen en waarden van de patiënt met het best beschikbare wetenschappelijk bewijs.

De populatie van Bonaire bestaat anno 2021 voor ongeveer 40% uit op het eiland geboren Bonairianen, voor 30 % uit bewoners uit omringde Latijns-Amerikaanse landen ( Colombia, Peru, Venezuela) en voor 30% uit Nederlanders, Amerikanen en andere Westerse groepen. Een populatie die al decennia lang gewend is om hun zorg te krijgen hetzij van zorgverleners  met een diverse opleidingsachtergrond of van zorgverleners in het land van herkomst of  het land waarnaar toe men uitgezonden wordt voor verdere medische behandeling. Landen waar medici vaak gewend zijn om de patiënt een groot aantal  aanvullende onderzoeken ( echo, CT/MRI scans, scopieën) te laten ondergaan voordat tot een diagnose gekomen wordt. Meestal gevolgd door het voorschrijven van een flink aantal medicijnen. Op Bonaire komt een groot scala aan medische wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke richtlijnen, gewoonten, ervaringen en geloven samen. Een grote uitdaging voor de in Nederland opgeleide huisarts om het handelen te blijven baseren op EBM huisartsgeneeskundige richtlijnen met een gepast gebruik van aanvullend onderzoek en medicijnen. Op naar het volgende consult met “ Ik wil graag een volledig onderzoek van alles”.